近日，河北省发布《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化四医联动改革健全利益调控机制的若干政策措施的通知》(以下简称《政策措施》)。《政策措施》由17部分构成，分三个板块。第一板块是全面深化药品集中采购使用及联动改革；第二板块是从腾空间、调结构、保衔接和强化行业监管四个方面提出了15项33条改革举措；第三板块是确保各项政策措施落地见效，主要对强化组织领导、强化统筹推进和强化宣传引导等方面提出要求。

《政策措施》在落实国务院《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》的基础上，创造性地提出了包括“医价”在内的“四医联动”，既是原有三医联动的延续，又是河北省落地的具体策略；既是内部运营的基本纲领，也是外部药企的行动准则。《政策措施》反映的风向是：在以药品集中采购为突破口的基础上，以药品价格为抓手进一步探索“医药分开”。

噱头与大饼？

医药观察家：河北省此次在“三医联动”基础上创造性地加上“医价”提出“四医联动”，此举有何深意？是真正打破旧格局之举？还是一种噱头？

林子荣：其实“四医联动”与原来所说的“三医联动”没有本质区别。“三医联动”中的“医药”改革指的是药品生产、流通、使用方面的改革，药品集中采购和药品价格的改革即包含在此之内；而医疗服务价格则在“医疗”改革的范畴之内。不过河北省增加的“医价”改革，更加突出了医疗服务和药品价格的改革在深化医药体制改革中的重要性，直接体现了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》精神，国家改革的突破口是药品集中采购和使用，“医价”“药价”则是药品集中采购和使用的核心突破点。

张善果：作为地方性政府，河北省完全没有必要用这种方式来做噱头，显然只是增加关于“医价”的内容以示强调。此举既是原有“三医联动”的延续，也是河北省落地的具体策略；既是内部运营的基本纲领，也是外部药企的行动准则，意在告诉药企，河北已经准备好了，如果想要参与到河北的“三医联动”中，就要按照河北的规定来。

谢孔标：河北省的“四医联动”实际上还是“三医联动”，二者并没有本质区别。“三医联动”的目的就是打压价格，主体就是“医价”。

医药观察家：《政策措施》提出建立健全医疗服务价格动态调整机制。通过集中带量采购等多种方式减少的医保基金支出，可拿出70%用于调整医疗服务价格。因调整医疗服务价格增加的医疗机构可支配收入，可提取60%-70%用于医务人员薪酬发放等。此举能否让医生的实际收入和服务质量产生根本性变化？能否真正达到减轻患者负担和医保负担的目的？

谢孔标：此举只是“画饼”。首先，节约医保基金，但并未明确节约多少总额；其次，今年节约成功之后，就意味着明年、后年都能节约吗？最后，节约的基金用于提高医疗价格、改善医生的收入，由于信息不对等，会导致其间出现相互不信任的问题。“画饼并不能充饥”，所以河北的这个政策是不完备的，设想很好，落地比较难。此外，只是拿出一部分节约的费用来激励医生，并不“解渴”。到目前为止，还没有任何一个省份或者国家的任何一个文件去正式解决医务人员的薪酬待遇问题，针对医务人员的绩效考核做一个系统的方案。如今，医院付费已经实施DRGs，那么是否能据此去制定出真正的医生绩效考核模式？医生的绩效应与对患者的服务能力挂钩，而不应与他节约了多少费用挂钩。如果只是节约费用，那么将来在“看病贵”的问题没有解决的情况下，就会又出现“看病难”的问题。

林子荣：直接增加医生收入，出发点是好的，相信此举可以一定程度地提高医生的服务质量。不过，能否减轻患者负担和医保负担，还需要进一步对医生行为进行管理和约束。应当在提高医生薪酬的同时，建立更加健全和严厉的行业监管规范，提高收受回扣被发现查实后需要付出的代价，方能达到减轻患者负担和医保负担的目的。河北省《政策措施》并没有提到此方面相关的具体监管和处罚措施，改革效果还需进一步观察。

张善果：就笔者对医疗机制改革的系统关注而言，此举也只是暂时之举，直白而言：就是通过集采压低采购价格，把省下来的钱用于提高服务和增加医务人员工资和待遇，这与鼓励交警罚款，然后把罚来的款进行“提成”是一个道理，其结果会造成集采的扭曲与变味，最后导致无利可图的药企弃标，使得常用药成为短缺药，本质上无法为老百姓带来什么福利。理论上，“医价”改革的目的应该是：让价格回归理性和微利，从而降低药价，减轻老百姓的负担。显然河北省的做法初衷并不是如此。

药价“一盘棋”毫不意外

医药观察家：从《政策措施》来看，河北省既要求将国家集采扩大到定点民营医疗机构和部队医院，又要求开展省级药品集中带量采购，还要求积极参加三明联盟带量采购。这一套“组合拳”，会给该省的药品市场造成哪些影响？

张善果：如果全部严格实施，河北省市场就形成一个格局：医保产品市场和非医保产品市场并存的格局。其中，医保市场=河北省自采+三明联盟集采；非医保市场=河北省市场总容量-医保市场。对操作河北省市场的药企而言，营销的脉络无疑更加清晰，就是形成医疗组和非医疗组两大板块。其结果往往是医保市场被少数药企瓜分，非医保市场被品牌企业瓜分，而中小药企要么黯然退出，要么艰难存活，或者转型非药品领域。

林子荣：无论是中标厂家还是未中标厂家，在经历国家集采后，对医院市场的把控性变得日益困难。这种对未来的不稳定性，会使传统的处方药厂家将部分资源向药店倾斜，将会日益重视院外市场的产品布局和供应链的合作，并将一些毛利空间大和优势的品种投向大连锁药店。厂家面临的这些压力，反而为处方药广泛铺设到药店市场提供了动力。从长期来看，带量采购将有利于加快医药分业进程，促进部分医院处方外流及客户分流，药店的处方药占比将日益提升。

医药观察家：河北省还“鼓励医联体采购、专科医院联合采购、地区联盟采购等方式形成合理价格，鼓励非公立医疗机构、社会药店等积极参与，共同推动形成以市场为主导的药品价格形成机制”。这是否意味着河北省范围内的药品价格会“一盘棋”？在这种局面下，药企“还有汤喝”吗？

林子荣：目前河北公立医院方面价格基本已经“一盘棋”，在平台内议价时各医疗机构原本就会互相参考价格，而医联体的发展将会优化议价流程，整合相关资源，进一步推动各医疗机构之间价格水平的一致性。地区联盟采购目前主要是联动京津的价格，顺应目前全国各地最低价联动的发展趋势，而目前药企全国省级挂网价格经过多次联动之后基本趋于稳定，因此地区联盟采购对价格影响较小。非公立医疗机构、社会药店由于经营模式不同，暂时无法完全按照公立医院的挂网价格来经营药品，政府虽然鼓励，但目前没有指定出具体、有效的引导措施，因此企业目前还是要根据销售主体的不同寻找机会，制定相应的销售策略和价格策略。

谢孔标：未来药品价格逐渐“一盘棋”是必然的。现在很多地方都在进行价格联动，刚开始是省“一盘棋”，未来逐渐变成全国“一盘棋”。至于药企，药品是刚需，只要有需要就会有市场，且企业都会根据自己的市场占有率、市场情况去做好市场规划，所以只要做好自己的事情，企业生存是没有任何问题的。

张善果：医保产品和公立医疗机构政府统管尚在合理范围，但如果非公立医疗机构和社会药店都参与到价格形成机制中来，药企竞争的最后利器只有两个：关系和价格，当关系被监控，那么只剩下价格了，价低者得，那不就是统购统销了？还说什么市场机制？简单而言，河北省的药价改革会分为两步走：第一步，医疗机构，集采降价；第二步，非公医疗机构+社会药店“自由组合，带量议价”，药企在河北除了销量什么都没有。

资金结算“少点套路多点真诚”

医药观察家：《政策措施》提出：从城乡居民高血压、糖尿病门诊药品集中采购改革入手，推行医保经办机构与药品生产或流通企业直接结算，逐步扩大直接结算范围，确保从收货验收合格到给企业付款不超过30天。目前看，医保直接结算的条件是否成熟？河北省为什么选择“从城乡居民高血压、糖尿病门诊药品集中采购改革入手”？

林子荣：医保与药企直接结算可以实现药品货款支付效率大幅提升，但是此举将会撼动万亿级医药市场和百万医疗机构的基础逻辑，医药资金流一旦完全与公立医院绝缘，公立医院就在医药产业链条中被架空，医疗机构失去药品的采购决策权、资金使用权。因此，目前难以实现医保支付主要存在两大障碍：一是药品成本费用结构不透明，医保直接支付难以对药品价格准确把控；二是医院端的改革还不成熟，医疗服务价格、医生薪酬等体系还不完善，架空医院可能带来更多的负面影响。之所以选择“城乡居民高血压、糖尿病门诊药品入手”，这部分药品经过省内带量采购，价格已基本降低至合理范围内，并且药品数量和使用量较为合适，适合作为试点总结经验。

张善果：目前医保直接结算显然不成熟，原因有三：一、医保款的常态化支付机制没有形成；二、验收合格的常态化机制没有形成；三、药企或者商业与医保经办机构的监控机制没有形成。什么叫合格？企业和医保经办机构之间有没有猫腻？医保款支付的流程怎么固化？

之所以选择高血压、糖尿病作为集采改革的先行者，首先是因为这两种病的发病率高，其次是国家集采中这类型的产品价格问题基本透明，既无产生猫腻的可能性，也没有什么价格水分，具备了照常支付的“干货”环境。

谢孔标：现在进行医保直接结算是可以的。但河北省的这种贷款结算方式还是“不解渴”。第一，逐步扩大直接结算范围，到底扩大到多少？医保结算的范围有多少？这些问题含糊不清。第二，确保从收货验收合格到给企业付款不超过30天，期限太长。而且，如果超过了之后又该怎么办？公立医院跟政府集采相比，是处于弱势的一方，不能单一考虑企业付款的问题。

医药观察家：《政策措施》还提出“不断完善拓展省药品器械采购平台功能，强化采购药品货款支付实时监测，以适当方式定期公开各市药品货款支付情况”。此举能否真正确保医疗机构能够按时回款？要想达到此目的，还需要出哪些实招？

张善果：监控固然重要和有效，但是相当于例行公事，甚至有抽查的味道，要真正做到“阳光交易、阳光结算”，必须解决三大问题：为什么选他？采购多少？付款机制？首先，要榨干价格；其次，在质量基础上保障采购量；再者，全程监督，没有猫腻；最后，按流程付款。从制度上实现无缝对接不留死角才好。

谢孔标：显然不能保证医疗机构按时回款，而且要想达到此目的很难，除非国家拿出一大批备用资金去用于医疗机构的回款。但备用资金该从哪来？此外，现在医院都有很多的历史欠账，该怎么解决？这一系列的问题，并不是说靠出台一个文件就能够解决的。

林子荣：定期公开各市药品货款支付情况有利于督促医院汇款，但并没有制定有效措施来约束医院，目前药企对医院拖欠回款依然没有太多办法。现在的政策除了国家“4+7”外，几乎所有的回款都没有强制约束性，自己要求自己一般不可能产生好的效果。

医保支付存灰色空间

医药观察家：在医保支付方式改革方面，《政策措施》提出建立药品耗材节约返还机制，如医疗机构通过谈判采购未纳入集中带量采购的药品，采购价格比医保支付价格低10%以内的，所节约医保资金的50%返还医疗机构。此举会否导致新一轮的“唯低价是取”出现？会否导致采购药品质量下降，进而影响到患者的利益？

张善果：质量问题可能不会出现，但影响患者利益的事情一定会出现。表面上看，此举有“高薪养廉”的味道，实际上的结果就是医保支付价变得很重要。相信药企有这个本事在医保支付价上做文章，医保支付价越高，医疗机构采购价就有更大的操作空间，就更加方便药企基于销量和借款进行快速的关系操作，这样毫无疑问影响了患者利益。

林子荣：此举有利于激发医院对高价药品谈判的动力，实际上是“暗扣”变“明扣”。而本身价格较低的药品，由于降价难度大，返还金额少，可能不会面临进一步的“唯低价是取”困境。因此，此项政策如果监管实施到位，不失为一种有利于药品价格改革的措施。但是在目前全国、省内各方面价格联动的背景之下，谈判结果会不会公开，会不会影响到下一轮医保支付价，则是企业需要考虑的。

谢孔标：既然是集采招标就应该有规则，但个人觉得现在的规则很乱，带量采购之后各个层级又进行二次议价、三次议价等。没有统一的规则，不仅显得政府没有诚信，也让企业无所适从。包括河北省的这个节约返还机制，实际上医院对节约返还是没有产生信任，今年节约了，明年还能节约吗，这是不可能的。任何规则都应该从顶层上就设计好可持续性，并且有诚信，若是没有诚信，规则到时候就乱了。

医药观察家：《政策措施》还提出“原则上对同一通用名相同剂型和规格的原研药、参比制剂、通过质量和疗效一致性评价的仿制药实行相同的支付标准”。此举将对临床医生用药习惯带来怎样的影响？原研药和仿制药该如何在这一支付标准下竞争？

张善果：表面上看是基于质量认证标准统一后的公平，实际上并不可能达到这个目的，因为药企自身的品牌化程度和规模的大小，还有产品运营的整体掌控情况，都是不一致的，有统一的标准并不能实现统一的操作。原研药的优势持续了很多年，企业享受了诸多的红利，仿制药虽然此时享受到了统一标准，但是企业的规模优势和操作优势不在，同样无法做到“同工同酬”，毕竟医生依然习惯了原研企业的产品。

林子荣：对于原研药来说，受到冲击是必然，但不会彻底出局。因为医保支付价并不等于药品的实际销售价。国外实践表明，实施一致性评价制度后，高品质的原研药采购价格仍然普遍高于普通仿制药，甚至高于支付标准。医生在处方时对原研药依然具有很高的品牌忠诚度。原研药能满足医生的处方习惯，降低用药风险。而对患者来说，在购药时也可综合考虑费用和疗效，根据自身能力选择原研药或是价格较低的仿制药。

“四医联动”无法打破利益藩篱

医药观察家：河北省此次发布的《政策措施》及“四医联动”改革，对其他地区的医改是否具有借鉴意义？整体透露出了未来怎样的医改风向？

林子荣：《政策措施》在落实国务院《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》的基础上，积极创新，提出了包括“医价”在内的“四医联动”，其中的措施对其他地区医改具有很重要的借鉴意义。整体表现出来的风向是以药品集中采购为突破口的方向不变，其中更以药品价格为抓手进一步探索“医药分开”。

张善果：对其他地方基本没有借鉴意义，但确实透露了未来医改的风向，即：在“三医联动”的基础上，围绕价格杠杆实现“四医联动”，在“国进民退”、产品质量、规模微利、阳光采购的基础上，实现医保款项的效能最大化，从而降低药价，让老百姓真正享受到医改红利。

谢孔标：现在各省份采取的一些带量采购措施，包括河北省此次的文件，其实都没有超出“4+7”方案。“4+7”方案具有风向标的意义，而河北《政策措施》的设计上还是有很多与“4+7”相应的，也没有更多的创新点，不具有风向标的意义。

医药观察家：河北省此举能否破除医药和医疗产业链原来的利益藩篱？医药企业该如何应对2020年的医改新形势？

张善果：根本无法打破，原因有三：1.医保产品的规模采购，其价格的确定与规模的确定是不一致的，利润也就不一致，这导致药企运作费用的不同；2.采购规模和付款速度的衔接机制尚未形成，有灰色操作的空间；3.医院和药企之间、医院和商业之间有着千丝万缕的关系，而且灰色利益形成已久。

不过，对药企而言，需要把产品营销切割成医保产品和非医保产品的双向操作。医保产品按照既定政策走流程；非医保产品参与到市场的自由竞争中去，并且形成专业化的队伍和操作方法，以及匹配的管理体系。

谢孔标：不能打破医药和医疗产业链原来的利益藩篱。《政策措施》只是一个关于招标采购的文件，带量采购的目的就是为了进一步压低价格，无论用什么方法，走的还是这条路，并不会产生根本性的变化。作为企业，如今面临的形势会越来越严峻，特别是随着带量采购，院内市场利润空间压缩得越来越小，要想去应对这个市场，首先必须得练好内功；其次，在产品创新、市场创新上面，肯定需要多下些功夫，特别是企业一系列的战略必须更清晰，思考清楚将来往哪个方向去发展，同时针对现在市场的变化，提前做好布局。

林子荣：河北省《政策措施》在健全利益调控机制方面下了不少功夫，对现有的“以药补医”、“药价贵”、“看病难”等问题会有一定改善作用，但是，想彻底破除利益藩篱还需要继续不断的探索和尝试。面对当下的医改新形势，以及药品逐渐回归商品本质的趋势下，药企还是要立足自身，一方面改变营销模式，部分企业的销售模式将被淘汰；另一方面控制生产运营成本，如原料药自产自用等，保持竞争优势；还有就是创新是王道，丰富自身产品线，过硬的产品质量和疗效是企业立足的根本。

内容来源：医药观察家网